История болезни с диагнозом внематочная беременность

Что делать при подозрении на внематочную беременность

БЕРЕМЕННОСТЬ ВНЕМАТОЧНАЯ-имплантация и развитие плодного яйца происходят вне матки -чаще всего в маточной трубе (99% случаев). Внематочная беременность обнаруживается у 1-4% общего числа гинекологических больных. Чаще всего причиной внематочной беременности служат воспалительные изменения маточных труб.

Наряду с этим большую роль играют инфантилизм и различные эндокринные расстройства, изменяющие перистальтику труб. Ворсины хориона глубоко прорастают всю толщу маточной трубы, не встречая на своем пути воздействия антипротеолитического фермента децидуальной оболочки, так как в трубе она выражена слабо.

Внематочная беременность может окончиться или трубным абортом, когда плодное яйцо выталкивается через ампулярный конец трубы, или разрывом трубы вследствие ее прорастания ворсинами хориона. И в том и в другом случае возникает внутрибрюшинное кровотечение, в результате которого образуются скопление крови в трубе, перитубарная или заматочная гематома. При разрыве трубы кровотечение бывает особенно сильным.

Симптомы, течение. Различают прогрессирующую и прервавшуюся внематочную беременность. Прогрессирующая внематочная беременность сопровождается такими же симптомами, как и маточная (задержка менструации, тошнота и рвота по утрам, цианоз влагалища и шейки матки, увеличение и размягчение матки и др.).

Прерывание трубной беременности в результате разрыва трубы чаще всего происходит на 6-8-й неделе. Внезапно появляются резкая боль в животе с иррадиацией вверх (френикус-симптом), или вниз в область наружных половых органов, или в прямую кишку;

головокружение, обморочное состояние, снижение АД, учащение пульса и нарастающие симптомы внутреннего кровотечения. Кровянистые выделения из половых путей могут отсутствовать, так как децидуальная оболочка еще не успевает отслоиться от стенок матки.

Внематочная беременность

Нарушение по типу трубного аборта может протекать длительно и иметь разнообразную картину. Обычно на фоне небольшой задержки менструации у больной возникают схваткообразная боль в животе, чувство общей слабости, головокружение, дурнота.

Через несколько дней появляются темно-кровянистые мажущиеся выделения из половых путей. Эти симптомы носят периодический характер. Температура тела нормальная или субфебрильная (реже). При значительном внутреннем кровотечении симптомы аналогичны таковым при разрыве трубы.

Правильный диагноз прогрессирующей трубной беременности ставят редко. Диагноз нарушенной внематочной беременности устанавливают с учетом данных анамнеза (сальпингоофориты, инфантилизм, гормональные нарушения), характерной задержки менструаций, клинической картины.

При разрыве маточной трубы клиническая картина заболевания определяется болевым синдромом, внутренним кровотечением и нарастающей анемией больной. Пальпация живота болезненна, особенно в нижних отделах, на стороне расположения патологически измененной трубы.

Имеются перитонеальные симптомы. При значительном кровотечении обнаруживают притупление перкуторного звука в латеральных отделах живота. При перемещении больной с боку на бок границы притупления соответственно перемещаются.

История болезни с диагнозом внематочная беременность

При влагалищном исследовании отмечают цианоз слизистых оболочек, небольшое увеличение размеров матки (она меньше, чем должна быть по предполагаемому сроку беременности), ее размягчение. Пальпация придатков матки на стороне поражения вызывает резкую боль и защитную реакцию мышц живота, вследствие чего увеличенные придатки пальпировать часто не удается.

начавшемся маточном аборте, воспалении придатков матки, остром аппендиците и т. д. Поэтому для диагностики наряду с вышеописанными симптомами известное значение приобретают дополнительные тесты (биологические или иммунологические реакции на беременность, пункция заднего влагалищного свода, лапароскопия, исследование с помощью ультразвука и др.).

Лечение. При подозрении на внематочную беременность больную экстренно госпитализируют. После установления диагноза показана срочная операция с одновременным применением средств борьбы с анемией и шоком (в случае, если они имеются).

После операции проводят восстановительное лечение, которое является профилактикой повторной внематочной беременности (5% случаев), и лечение воспалительного процесса придатков матки противоположной стороны: назначают сеансы гидротубации в сочетании с ультразвуком.

4. Секреторная функция: выделения сукровичные,скудные.

  • Половая жизнь с 19 лет
  • Половая жизнь регулярная
  • Половое влечение и чувчтво удовлетворения имеются
  • Болей при сношении нет

7. Перенесенные гинекологические заболевания: хронический аднексит(лечилась амбулаторно).

8. История развития данного заболевания: считает себя больной с 13 декабря сего года,когда вечером во время полового акта возникли резкие боли внизу живота. Через несколько часов боли прошли без приема лекарственных препаратов.18.12.2002 около 22.

00 на 5 дней раньше предполагаемого срока очередной менструации появились умеренные кровяные выделения из половых путей, возникли резкие боли внизу живота с иррадиацией в прямую кишку,чередующиеся с тянущими болями.

Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное.

Вес 64 кг, рост 164 см, температура тела 36,6°С

Кожные покровы: бледно-розовые, без патологических высыпаний, умеренно влажные, тургор сохранен, ногти правильной формы, без патологических элементов, бледно-розового цвета.

Видимые слизистые: физиологической окраски, умеренной влажности, без патологических высыпаний.

Лимфатические узлы: не пальпируются.

Варикозного расширения вен нет.

Молочные железы:набухшие,безболезненные, соски не втянуты.

Мышечная система: умеренно и равномерно развита, тонус сохранен, сила мышц в пределах нормы, безболезненны при пальпации, уплотнения в мышцах отсутствуют.

История болезни с диагнозом внематочная беременность

Костная система: деформации костей черепа, конечностей, позвоночника отсутствуют, безболезненны при пальпации.

Суставы: конфигурация не изменена, кожа над суставами нормальной окраски, безболезненны при пальпации, объем активных и пассивных движений в суставах осуществляется в полной мере.

Органы дыхания: дыхание через нос свободное, глубокое, ритмичное, форма грудной клетки нормостеническая, грудной тип дыхания, ЧД = 18/мин. Пальпация грудной клетки безболезненна, голосовое дрожание проводится одинаково в симметричные отделы грудной клетки.

При перкуссии легких ясный перкуторный звук, границы легких соответствуют норме. При аускультации везикулярное дыхание над всей поверхностью легких, бронхофония в симметричных участках грудной клетки выслушивается одинаково.

Сердечно-сосудистая система: патологическая пульсация отсутствует, набухания сонных артерий и яремных вен нет. Пульс 76 удара в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, одинаковый на симметричных артериях. АД 110/70 мм. рт. ст.

Верхушечный толчок ограниченный, средней силы, локализованный на 1,5 см кнутри от левой сосковой линии. Границы сердца в пределах нормы, тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации, без шумов.

Органы пищеварения: язык влажный, чистый, умеренно выражен сосочковый слой, язв и трещин нет, ротовая полость санирована, десны розового цвета, безболезненные, без патологических изменений, миндалины не увеличены, физиологической окраски, без налета.

Живот правильной формы,немного вздут, симметричен, отставание брюшной стенки от дыхательных экскурсий, видимой перистальтики нет, подкожные вены не расширены. При пальпации животнапряжен в нижних отделах,там же отмечается болезненность при пальпации.

Свободной жидкости в брюшной полости нет. При аускультации кишечника выслушиваются умеренные перистальтические шумы, урчание в сигмовидной кишке. Стул регулярный, каждый день, оформленный, безболезненный.

Печень: видимого увеличения и пульсации нет, при пальпации нижний край печени не выходит за край реберной дуги, безболезненный, размеры по Курлову 9х8х7 см.

Желчный пузырь: не пальпируется, точка проекции желчного пузыря безболезненна.

Селезенка: визуально не определяется, не пальпируется, место проекции безболезненно.

Внематочная беременность

Мочевыделительная система: область почек не изменена, почки и область проекции мочеточников не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненно. Мочеиспускание свободное безболезненное.

Щитовидная железа не пальпируется, безболезненна. Оволосение по женскому типу.

Нервная и психическая сфера: сознание ясное, речь внятная. Больная правильно ориентирована во времени, месте и собственной личности. Настроение снижено. В контакт вступает неохотно. На вопросы отвечает односложно.

Б. Гинекологическое исследование

1.Состояние наружных половых органов: развиты правильно.

не эрозирована, тело матки в положении anteflexio, нормальных размеров, мягкой консистенции, подвижна,смещения шейки матки болезненны. Выделения кровянистые, умеренные. В области левых придатков пальпируется колбасовидное образование тестоватой консистенции,болезненное,ограниченно подвижное,контуры его нечеткие.Задний и соответствующий боковой своды уплощены.

Подозрение на нарушенную внематочную беременность.

Признаки внематочной беременности нарастают постепенно, по мере роста
плодного яйца вне полости матки.

Прогрессирующая внематочная беременность до возникновения осложнений похожа на беременность маточной локализации, сопровождаться весьма скудной клинической симптоматикой.[10] Зачастую лишь ультразвуковое исследование становится отправной точкой для установления диагноза.

К первым признакам проявления эктопической беременности следует отнести задержку менструации, интермиттирующие болевые ощущения разной интенсивности в нижней части живота с распространением на прямую кишку, «мажущие» кровянистые или коричневатые выделения из влагалища, увеличение и нагрубание груди («каменная грудь»), симптомы токсикоза.[11] Характерным признаком данной патологии является болезненность живота в месте прикрепления плодного яйца. Во многом симптоматика обуславливается локализацией и стадией развития зародыша.

Наиболее остро клинические признаки данной патологии появляются, когда внематочная беременность осложняется. Осложнения сопровождаются кровоизлиянием в брюшную полость и острой болью в животе. Обычно прерывание эктопической беременности происходит на сроке 4-6 недель.[12]

Эктопическая беременность, независимо от локализации, чревата грозными осложнениями! Любое подозрение на внематочную беременность требует консультации гинеколога и экстренной госпитализации в стационар.

Самый распространённый исход эктопической беременности — массивное кровотечение внутри брюшной полости. Пациенткам в подобном случае необходима экстренная оперативная терапия, интраоперационный и внешний гемостаз (остановка кровотечения препаратами СЗП, транексам), а также требуется восстановить объём циркулирующей крови.[21]

Зачастую внематочная беременность осложняется разрывом маточной трубы, к которой имплантировалось плодное яйцо. В таком случае у женщины станут проявляться симптомы «острого живота»:

  • внезапные резкие болевые ощущения в нижней части живота, распространяющиеся на прямую кишку, поясничную область, нижние конечности;
  • кровомазание или кровянистые выделения из влагалища, нередко достаточно обильных;
  • может быть сухость во рту, общая слабость, головокружение вследствие понижения артериального давления, даже потеря сознания.

По клиническому течению прервавшаяся трубная беременность похожа на апоплексию яичника (кровоизлияние в яичник), поэтому необходимо провести чёткую дифференциальную диагностику и вовремя оказать помощь в полном объёме.

Во время развития беременности в брюшной полости женщина может не предъявлять жалоб до определенного срока. Однако позже пациентки активно жалуются на общую слабость, обмороки, головокружения, болезненные ощущения в нижней части живота. Позднее присоединяются симптомы развития анемии — бледнеют кожные покровы и слизистые оболочки рта. Это обусловлено сдавлением и/или повреждением сосудов брюшной полости мелкого или среднего калибра. Внутренние кровотечения возникают в результате прорастания крупных сосудов ворсинами хориона. При прикреплении яйцеклетки в месте со скудным кровоснабжением плодное яйцо гибнет. Если плод имплантируется в хорошо кровоснабжаемую область, возможно продолжение развития беременности, однако до срока нормальной гестации донашивается редко. Симптоматика при брюшной беременности весьма вариабельна, отличие проявлений зависит от места прикрепления оплодотворённой яйцеклетки и от степени повреждённости внутренних органов.

Клиническая картина шеечной беременности зависит от срока гестации(полного количества недель беременности) и уровня прикрепления оплодотворённой яйцеклетки. Примечательно, что боль при подобной беременности женщины отмечают крайне редко, более характерным признаком являются кровотечения из влагалища, иногда достаточно обильные, нередко профузные (очень сильные). Шеечный тип беременности особо опасен для жизни и здоровья пациентки: шейка матки имеет хорошее кровоснабжение, поэтому риски развития массивного кровотечения, тромбогеморрагического синдрома (ДВС-синдром), геморрагического шока значительно выше! Как правило, развитие шеечной беременности происходит до 8-12 недель.

Яичниковая беременность зачастую прерывается уже на ранних сроках, в крайне редких случаях достигает второго триместра. Клиника в таком случае сходна с картиной при разрыве трубы вследствие прервавшейся трубной беременности. Осложнение беременности происходит в яичнике при разрыве тканей органа и последующим кровотечением.

ПОДРОБНОСТИ:   Отделение гинекологии в Москве: диагностика, лечение, операции. Институт гинекологии и акушерства (НИИ)

Беременность в рудиментарном роге матки редко достигает значительных сроков гестации, однако известны случаи, когда подобная беременность достигала и более серьёзных сроков[22] и даже заканчивались родоразрешением[23][24]. Рудиментарная беременность также сходна по клинике с трубной, прерывается она по типу разрыва вместилища оплодотворённой яйцеклетки, с характерным появлением обильных кровотечений и клиникой геморрагического шока.

К сожалению, диагностировать внематочную беременность на малых сроках достаточно сложно ввиду того, что клиническая симптоматика сходна с обычным течением беременности, когда развитие плодного яйца протекает в области матки.[25] Анамнез жизни и данные о гинекологических патологиях являются важными составляющими для постановки диагноза. При бимануальном осмотре врач-гинеколог обнаруживает слегка увеличенную, мягкую и подвижную матку, в проекции придатков матки производит пальпацию пастозного образования, которое может оказаться подвижным с нечеткими контурами или же округлым тестообразной консистенции. Во время смещения матки выявляется острое болевое ощущение с иррадиацией в задний проход. Осмотр слизистых оболочек влагалища и шейки матки в зеркалах может выявить цианотичность (синюшность). Выявление характерных ранних признаков беременности — симптома Гегара (размягчение матки в области перешейка) и признака Пискачека (выпячивание матки куполообразной асимметричной формы) — говорит о слабоположительном или вовсе отрицательном результате.

Как правило, если происходит задержка менструации, то женщины самостоятельно выполняют тест на беременность ещё до обращения к врачу. Более информативным методом на данном этапе будет определение уровня ХГЧ (β-ХГ, хорионический гонадотропин человека)[26] в крови, вырабатывающийся при беременности. Референтные значения этого гормона при маточной беременности в значительной степени отличаются от тех же значений при внематочной беременности — такое отличие поможет сузить диагностический поиск.[27] Недостаточный прирост ХГЧ может свидетельствовать не только об эктопической беременности, но и о нарушениях маточной беременности.[28] Уровень прогестерона также будет существенно различаться.

Достаточно эффективным методом определения локализации оплодотворённой яйцеклетки является УЗИ трансвагинальным датчиком.[29] Во время ультразвукового исследования можно выявить не только эхографические признаки беременности и определить количество жидкости в брюшной полости и дугласовом пространстве, что является предопределяющим фактором в решении вопроса об оперативном вмешательстве. Наиболее достоверные эхографические признаки — это выявленные параовариальные образования с неровными и нечеткими контурами, а проведение допплерографии позволит отличить ложное плодное яйцо.[30]

Диагностическая лапароскопия, пожалуй, самая информативная методика, необходимая для постановки диагноза.[31][32][33] В момент проведения хирург способен визуализировать расположение эмбриона и произвести санацию (оздоровление) брюшной полости, рассечь спайки, провести оперативную терапию.[34]

Дифференциальная диагностика эктопической беременности на догоспитальном этапе проводится с угрозой прерывания беременности, дисфункциональными метроррагиями; при остром болевом синдроме — с апоплексией яичника, пельвиоперитонитом, перекрутом ножки кисты яичника, аппендицитом, перфорацией полого органа.

Преимущественно лечение эктопической беременности осуществляется только хирургическим путём.[35][36][37][38] Выбор доступа — лапароскопический или лапаротомический — первоначально зависит от места протекания внематочной беременности, развившихся осложнений (массивного кровотечения в брюшной полости), квалификации хирурга и оснащения хирургического стационара, куда доставили пациентку.

Наиболее благоприятный прогноз выявляется у женщин с трубной эктопической беременностью. Операцией выбора при такой локализации беременности чаще всего является тубэктомия (удаление трубы к которой прикрепилось плодное яйцо). При нахождении плодного яйца в фимбриальном отделе возможно провести его эвакуацию, то есть «выдавливание» эмбриона через ампулу маточной трубы.

трубэктомия

В отдельных случаях есть смысл выполнения органосохраняющей реконструктивной операции — сальпинготомии и удаления плодного яйца. Обоснованием подобного операционного вмешательства будет являться наличие у женщины единственной маточной трубы, а также решение пациентки о сохранении репродуктивной функции. Однако существует ряд факторов, когда выполнение такой операции невозможно:

  1. если ранее уже была выполнена реконструктивная операция этой трубы;
  2. значительные структурные изменения вследствие разрыва трубы.

Целью данной операции является восстановление целостности и проходимости маточной трубы. Предпочтение отдается малоинвазивному лапароскопическому доступу во избежание образования спаечного процесса. Для наиболее эффективной профилактики спаек широкое распространение получило применение противоспаечных барьеров — специальных гелей, вводимых эндоскопически в полость маточных труб. По данным исследований[40], введенный интраоперационно гель остается в трубе на 3-5 дней, что позволяет выиграть время для восстановления мезотелия.

К осложнением выполненной сальпинготомии можно отнести:

  • в раннем послеоперационном периоде: развитие кровотечения из прооперированной маточной трубы в течение первых после операционных суток;
  • персистенция и дальнейшее развитие хориальной ткани (её клетки могут остаться в стенке маточной трубы и продолжать делиться уже после удаления непосредственно эктопической беременности).

К осложнениям выполненной тубэктомии можно отнести:

  • в раннем послеоперационном периоде: несостоятельность швов на матке и кровотечение в первые послеоперационные сутки;
  • развитие эктопической беременности повторно в прооперированной маточной трубе в дальнейшем. Риск около 50%.[39]

Беременность в рудиментарном роге матки, к сожалению, не всегда разрешаются в пользу пациентки. Иногда хирургу приходится прибегнуть даже к радикальной операции — ампутации матки, однако своевременная диагностика патологии и выявление анатомо-физиологических особенностей матки может значительно повлиять на исход.

Шеечная и шеечно-перешеечная локализации беременности ещё не так давно обрекали пациенток на безоговорочное удаление матки: в связи с тем, что имплантировавшийся эмбрион имеет хорошее кровоснабжение, иные попытки разрешить патологическую беременность заканчивались массивными кровотечениями и несли серьезные последствия для здоровья женщины. В настоящее время появились методики, помогающие сохранить матку и возможность реализации детородной функции. Проводится эмболизация маточных артерий[41], вследствие чего уменьшается кровоток, снижается питание хориона. Проводится вакуум-аспирация или выскабливание плодного яйца под УЗ-контролем. В некоторых случаях на одном из этапов показано артериальное введение препарата «Метотрексата» — эмбриотоксического препарата.[42][43]

Помимо этого, параллельно пациентке назначают антибактериальные препараты, проводят гемостатическую терапию и мероприятия, направленные на снятие болевых ощущений. Ориентируясь на степень тяжести состояния, осуществляют коррекцию ОЦК и противоанемические препараты.

Внематочная беременность: почему она возникает?

Возможными причинами внематочной беременности считают:

  • патологии и врожденные аномалии маточной трубы;
  • инфекционно-воспалительные процессы в матке и придатках;
  • оперативные вмешательства на маточных трубах;
  • длительный прием гормональных препаратов;
  • аборты и частые выскабливания полости матки;
  • гормональные сбои и нарушения;
  • эндометриоз;
  • спайки в трубах и в малом тазу;
  • внутриматочные спирали;
  • опухоли придатков матки;
  • туберкулез фаллопиевых труб.

Влияние внематочной беременности на рождение детей

Возникли вопросы или что-то непонятно? Спросите у редактора статьи –

здесь

.

Внематочная беременность увеличивает риск возникновения подобного состояния и нарушений фертильности в будущем. По данным одного из исследований, частота возникновения беременности после консервативного или оперативного лечения эктопической беременности превышает 80%, а средний промежуток времени до момента зачатия составляет 9-12 мес, причем фертильность после выжидательной тактики и хирургического лечения одинакова.

Эктопическая беременность увеличивает риск развития подобного состояния в будущем в 7-13 раз. Это значит, что в 50-80% следующая беременность будет маточной и в 10-25% — эктопической. Всех пациенток с внематочной беременностью следует информировать об увеличенном риске ее возникновения в дальнейшем.

Диагностика беременности внематочной

Именно поэтому диагностика прогрессирующей трубной беременности чрезвычайно сложна.Диагностические ошибки при наличии прервавшейся трубной беременности объясняются, прежде всего тем, что клиника этого заболевания не имеет характерной картины и развивается по типу другой острой патологии в брюшной полости и малом тазу.

Как правило, в случае наличия клиники “острого живота” необходима также консультация смежных специалистов (хирургов, урологов).Поскольку прервавшаяся трубная беременность является острой хирургической патологией, диагноз необходимо поставить очень быстро, поскольку увеличение времени до начала операции приводит к увеличению величины кровопотери и может быть угрожающим жизни состоянием!!!

Симптомы внематочной беременности

Наиболее информативными методами исследования являются:

  • Ультразвуковое исследование, которое подтверждает наличие жидкости в животе и образования в области придатков матки; позволяет исключить наличие плодного яйца в полости матки, т.е. маточную беременность.
  • Определение уровня β-субъединицы хорионического гонадотропина (β-ХГ). Это вещество, которое вырабатывается в организме женщины в ответ на присутствие в ее организме плодного яйца. Как при наличии маточной беременности, так и при наличии внематочной, содержание этого вещества должно быть повышено. Однако степень его повышения не соответствует нормам при внематочной беременности, что и является диагностическим критерием.
  • Чувствительность β-ХГ теста позволяет определить беременность через 10 дней после овуляции. Кривая роста ХГ при внематочной беременности нарастает патологически медленно и не соответствует степени роста его концентраций при маточной беременности.

Этот параметр в комбинации с данными ультразвукового исследования об отсутствии плодного яйца в полости матки позволяет заподозрить наличие эктопической беременности.

Окончательно диагноз подтверждается только при лапароскопии.

Лапароскопия, которая позволяет не только 100% установить диагноз, но и произвести коррекцию любой патологии.

Классификация и стадии развития беременности внематочной

Основополагающими признаками клинической классификации внематочной беременности принято считать локализацию и клиническую картину заболевания.

По локализации внематочная беременность бывает:

1. трубной (98%) — характеризуется прикреплением плодного яйца в отделе маточной трубы (ампулярный, истмический, интерстициальный и фимбриальный отделы);

2. яичниковой (0,1-0,7%) — интрафолликулярна (яйцеклетка сливается со сперматозоидом в овулированном фолликуле) или эпиофолликулярна (прикрепление и развитие плодного яйца на поверхности яичника);

3. беременностью в рудиментарном роге матки (0,1-0,9%) — возможна при наличии аномалий развития данного органа; в таком роге мышечная стенка развита недостаточно хорошо, что способно привести к разрыву и развитию кровотечения;[14] однако в литературе зафиксированы ситуации, когда исход такой беременности был благоприятным;

4. брюшной (0,3-0,4%) — оплодотворённая яйцеклетка прикрепляется к брюшной полости, имплантируется к кишечнику, сальнику, брюшине и её органам;

5. шеечной (0,1-0,4%) — прикрепление плодного яйца к цилиндрическому эпителию шейки матки;

6. интралигаментарной (0,1%) — плодное яйцо прикрепляется между листками широких маточных связок из-за разрыва маточной трубы;

7. беременностью в культе маточной трубы (0,08-0,1%);[15]

8. гетеротопической — одно плодное яйцо прикрепляется к матке, а другое вне её полости;[17][18] редкая патология[16], однако её частота значительно увеличивается в связи с процессом развития вспомогательных методов репродукции.

Также в литературе описаны ситуации, не попадающие ни под один из пунктов классификации: прикрепление оплодотворённой яйцеклетки на полость матки в область рубца от кесарева сечения[19][20] и интрамуральная (стеночная) локализация[21].

По клиническому течению внематочная беременность бывает:

а) прогрессирующей;

б) прервавшейся:

  • трубный аборт;
  • разрыв маточной трубы.

Самой распространенной является трубная внематочная беременность, когда
оплодотворенная яйцеклетка прикрепляется к слизистой оболочке фаллопиевой трубы.
В зависимости от расположения зародыша различают ампулярную, истмическую,
интерстициальную, фимбриальную трубную беременность.

Яичниковая внематочная беременность характеризуется имплантацией плодного
яйца в яичнике.

При шеечной беременности плодное яйцо находится в шейке матки, при брюшной
беременности – в брюшной полости.

Классификация и стадии развития беременности внематочной

  • Ампула маточной трубы (64%);
  • Истмический отдел (25%);
  • Фимбриальный отдел маточной трубы (9%);
  • Интрамуральный отдел маточной трубы (2%);
  • Яичниковая внематочная беременность, когда плодное яйцо прикрепляется к яичнику (0,5%);
  • Шеечно-перешеечная, когда плодное яйцо прикрепляется в области шейки матки (0,4%);
  • Брюшная беременность, когда плодное яйцо прикрепляется к органам брюшной полости или брюшине (0,1%).

Лечение беременности внематочной

Лечение внематочной беременности зависит от стабильности состояния пациентки, оснащенности лечебного учреждения и желания женщины сохранить фертильность.

Хирургическое лечение

При нестабильных гемодинамических показателях предпочтительнее лапаротомия, поскольку она позволяет быстро достичь источника кровотечения. Кроме того, ее рекомендуют при ожидаемой неудаче лапароскопии, т.е.

ПОДРОБНОСТИ:   Тампоны с медом в гинекологии: как сделать с луком и алоэ

при выраженном спаечном процессе вследствие предшествующих операций, инфекционных заболеваний или эндометриоза. Стабильное состояние пациентки — показание к лапароскопии (при технической возможности), поскольку тогда сокращаются длительность госпитализации, интенсивность послеоперационной боли и период восстановления.

Независимо от способа хирургического вмешательства объем операции при внематочной беременности на маточной трубе зависит от характера ее повреждения и желания пациентки сохранить фертильность. Варианты операции: сальпингэктомия, частичная сальпингэктомия, сальпинготомия и сальпингостомия.

Профилактика внематочной беременности

Сальпингэктомию (удаление всей маточной трубы) выполняют при значительном повреждении маточной трубы, когда после удаления нежизнеспособных тканей останется менее 6 см функционирующей трубы, или если пациентка ранее перенесла стерилизацию и не настроена на сохранение фертильности.

Частичную сальпингэктомию выполняют только когда имплантация плодного яйца произошла в середине ампулярной части трубы. В дальнейшем возможно соединение оставшихся участков. Сальпинготомию и сальпингостомию выполняют для определения локализации эктопической беременности и инъекции вазоконстрикторов под место имплантации до его иссечения.

В первом случае разрез ушивают, а во втором — оставляют открытым. Разрез ведут по оси трубы вдоль противобрыжеечного края над местом имплантации. Продукты зачатия удаляют при аккуратном рассечении тканей или гидропрепаровке (инъекции жидкости для разделения тканей).

Гемостаза достигают осторожным применением коагулятора. Трубу и таз обильно промывают. По данным большинства исследований, при сальпингостомии (оставлении неушитого разреза) получают лучшие отдаленные функциональные результаты, чем при сальпинготомии.

Риск оставления трофобластической ткани при этих операциях составляет 10-20%. При невыполнении резекции пораженного участка трубы на 3-й и 7-й день после операции необходимо определить концентрацию ХГЧ для того, чтобы удостовериться, что в ней не произошла повторная инвазия гормонпродуцирующих клеток.

Если при повторном определении содержания ХГЧ нет его соответствующего снижения, можно начать лечение метотрексатом. Наибольший риск неполного удаления трофобластической ткани отмечен при выдавливании эктопической беременности через фимбриальный конец.

Этого нельзя делать, даже если кажется, что беременность этим способом прерывается спонтанно. Призначительном повреждении трубы или высокой вероятности задержки продуктов зачатия лучше выполнить сальпингэктомию.

Лечение внематочной беременности без операции

Терапевтическое лечение метотрексатом

В большинстве случаев женщин с прогрессирующей эктопической беременностью на раннем сроке можно лечить амбулаторно без применения хирургических методов. Обычно используют метотрексат — антагонист фолиевой кислоты, ингибирующий синтез ДНК и размножение клеток.

Критерии консервативного лечения внематочной беременности метотрексатом

Абсолютные показания

  • Гемодинамическая стабильность без активного кровотечения или признаков гемоперитонеума.
  • Установление диагноза без выполнения лапароскопии.
  • Желание пациентки сохранить фертильность.
  • Общая анестезия (значительный риск).
  • Возможность пациентки находиться под наблюдением.
  • Отсутствие противопоказаний к введению метотрексата

Относительные показания

  • Неразорвавшееся образование с наибольшим диаметром (до 3,5 см)
  • Отсутствие сердечной деятельности зародыша
  • Пациентки, у которых концентрация ХГЧ не превышает предустановленных значений (6000-15 000 мМЕ/мл)

Абсолютные противопоказания

  • Грудное вскармливание.
  • Очевидные или лабораторные признаки иммунодефицита.
  • Алкоголизм, алкогольное поражение или другие хронические заболевания печени.
  • Имеющиеся изменения крови и костного мозга: гипоплазия, лейкопения, тромбоцитопения или выраженная анемия.
  • Аллергическая реакция на метотрексат.
  • Острое заболевание легких.
  • Пептическая язва.
  • Дисфункция печени, почек или системы крови

Относительные противопоказания

  • Диаметр плодного яйца больше 3,5 см.
  • Сердцебиение эмбриона

Метотрексат назначают в дозе 50 мг/м2, которую можно разделить на две (по половине дозы в каждую ягодицу). Затем пациентка должна прийти на прием на 4-й и 7-й день для определения концентрации ХГЧ. Если его содержание снизилось не меньше чем на 15%, определение этого гормона проводят каждые 7 дней и снижение концентрации должно составлять те же 15%, пока гормон не исчезнет из крови (обычно менее 5 мМЕ/мл).

При обнаружении плато или очень медленном снижении концентрации ХГЧ и наличии всех остальных критериев снова назначают метотрексат, разделив дозу на два введения. Возникновение клинических признаков и увеличение содержания ХГЧ во время лечения — показания к хирургическому вмешательству при внематочной беременности.

В некоторых центрах для улучшения результатов лечения используют многократное введение метотрексата. Однократное и многократное введение препарата приводит к одинаковым результатам, но в последнем случае для повышения переносимости и во избежание развития выраженных побочных эффектов, связанных с дефицитом фолата, требуется введение кальция фолината.

После инъекции и во время лечения пациентки должны избегать приема витаминов, содержащих фолат, нестероидных противовоспалительных препаратов и алкогольных напитков. Им следует воздержаться от сексуальных контактов.

Другие консервативные способы

Диагностика внематочной беременности

При диагностике внематочной беременности во время лапароскопии в амниотический мешок можно ввести метотрексат, ПГ или гиперосмолярный раствор декстрозы. Эту методику называют сальпингоцентезом. Цель его проведения — устранение эктопической беременности без выполнения других вмешательств.

Введение препаратов можно провести и без лапароскопии, используя трасвагинальный доступ под ультразвуковым контролем. Потенциальное преимущество этой методики — однократная инъекция, значительно снижающая вероятность развития системных побочных эффектов.

Выжидательная тактика

При стабильном состоянии, неясном диагнозе эктопической беременности или спонтанном исчезновении симптомов у отдельных пациенток можно применить выжидательную тактику лечения. Проводят тщательное наблюдение с серийным определением концентрации ХГЧ.

При его содержании не более 1000 мМЕ/мл в 80% случаев эктопической беременности спонтанного разрыва или профузного кровотечения не бывает, а симптомы исчезают самостоятельно. К сожалению, в 20% случаев возникают непредсказуемые тяжелые осложнения внематочной беременности.

Техника операции при трубной беременности

Выжидательную тактику рекомендуют адекватно настроенным пациенткам, не имеющим выраженных клинических симптомов, при концентрации ХГЧ, практически исключающей возможность разрыва (менее 200 мМЕ/мл).

Важные замечания

Всем резус-отрицательным несенсибилизированным женщинам необходимо ввести иммуноглобулин человека антирезус Rho. Для полного восстановления маточной трубы и выведения остатков метотрексата после эктопической беременности требуется не менее 3 мес, поэтому в течение этого срока необходимо избегать зачатия. Подбирают высокоэффективный метод контрацепции.

Лечение редких вариантов внематочной беременности

Яичниковая эктопическая беременность сопровождается такими же клиническими признаками, что и трубная. Лечение состоит в устранении внематочной беременности и сохранении максимального объема здоровой ткани яичника.

Пациентки с шеечной внематочной беременностью обычно поступают в стационар с профузным влагалищным кровотечением, и попытки прерывания беременности часто оказываются неудачными. При отсутствии активного кровотечения возможны введение метотрексата и артериальная эмболизация.

Альтернативный способ — аспирация шеечной эктопической беременности через иглу для аспирации ооцитов. Показания к гистерэктомии: эктопическая шеечная беременность при невозможности использования нехирургических методов и активное кровотечение, не поддающееся консервативному лечению.

Имплантация плодного яйца в животе (например, в сальнике, кишечнике, париетальной или висцеральной брюшине) происходит редко, но если это случается, беременность может быть доношенной до срока. В таких случаях при лапаротомии основные технические трудности состоят в отделении плаценты.

Жизненно важные органы могут быть полностью или частично покрыты плотно приросшей плацентой, и любая попытка отделения вызывает массивное кровотечение. При поражении кишечника может потребоваться частичная резекция кишки.

В большинстве случаев лучше не трогать плаценту (особенно во II или III триместре беременности),надеясь на ее спонтанное рассасывание. Для ускорения и усиления этого процесса можно вводить метотрексат.

  • Удаление маточной трубы (тубэктомия);
  • Удаление плодного яйца и сохранение маточной трубы (туботомия).

Внедрение в практику лапароскопической хирургии привело к резкому снижению количества операций лапаротомическим доступом, при котором, как правило, удалялась маточная труба.Объем оперативного вмешательства (туботомия, тубэктомия) в каждом случае решается индивидуально.

Патогенез беременности внематочной

При отсутствии патологических факторов, ядра яйцеклетки и сперматозоида сливаются в ампулярном отделе фаллопиевых труб, затем происходит миграция уже оплодотворённой яйцеклетки, и она имплантируется в полость матки.

Транспортную функцию выполняют реснички эпителия, покрывающие фаллопиевы (маточные) трубы. Вследствие нарушения или снижения перистальтики эпителия появляется риск развития эктопической беременности.

Причины внематочной беременности

Внематочная беременность (или эктопическая беременность) — патология, развивающаяся вследствие имплантации и развития плодного яйца не в матке, а за её пределами.

Чаще всего прикрепление оплодотворённой яйцеклетки происходит в фаллопиевых трубах. В редких случаях она прикрепляется к яичникам, рудиментарному рогу матки, цервикальному каналу. Ещё реже это происходит интралигаментарно (между связками) и в брюшной полости. Рост эмбриона, локализующегося в любом из этих органов, может привести к его разрыву, что является угрожающим состоянием для репродуктивного здоровья и даже для жизни женщины. На данный момент, эктопическая беременность занимает одно из первых мест среди заболеваний, приводящих к внутрибрюшному кровотечению[1], летальность при такой патологии достигает 7,4%.

Причина большинства случаев эктопической беременности — нарушение перистальтической функции цилиндрического реснитчатого эпителия, выстилающего маточные трубы. Этому могут способствовать следующие факторы:

  • аномалии развития половых органов;
  • половой инфантилизм (недостаточное развитие половых органов);
  • перенесённые хирургические и медикаментозные прерывания беременности;
  • рецидив эктопической беременности[2] (если была выполнена пластика маточной трубы);
  • эндометриоз и аденомиоз;
  • спаечная болезнь в результате перенесённых инфекционных заболеваний[3][4][5][6] и оперативных вмешательств в брюшную полость;
  • процедуры в рамках программы ЭКО: стимуляция овуляции, пункции фолликулов, перенос эмбрионов[7];
  • беременность, наступившая после хирургической стерилизации (перевязки маточных труб);
  • дисгормональные сбои;
  • сочетанные гинекологические патологии;
  • возникновение опухолей и опухолевидных образований[8] в матке и её придатках, органах брюшной полости;
  • вредные и тяжёлые условия труда, работа в ночную смену[9];
  • курение.
  • перенесенные воспалительные заболевания придатков матки (наиболее опасной в этом смысле является хламидийная инфекция);
  • перенесенная ранее эктопическая беременность (риск вероятности повторной внематочной беременности возрастает в 7-13 раз);
  • внутриматочная спираль;
  • стимуляция овуляции;
  • перенесенные операции на трубах;
  • опухоли и опухолевидные образования матки и придатков;
  • эндометриоз;
  • генитальный инфантилизм;
  • гормональная контрацепция;
  • аномалии развития половых органов;
  • перенесенные ранее аборты;
  • применение вспомогательных методов репродукции.

На фоне перечисленных патологических состояний нарушается физиологическое продвижение оплодотворенной яйцеклетки в сторону матки.

Прогноз. Профилактика

Техника операции при яичниковой беременности

Нужно ли лишний раз упоминать о современных методах контрацепции? Аборт по-прежнему – главный виновник внематочной беременности. Поэтому основным направлением современной медицины остается пропаганда надежных и безопасных методов планирования семьи, а в случае наступления нежелательной беременности операция должна производиться в оптимальные сроки (в течение первых 8 недель беременности), обязательно в медицинском учреждении высококвалифицированным врачом при адекватном обезболивании и с обязательным последующим назначением послеабортной реабилитации.

Выбор, по возможности, должен падать на безоперационное медикаментозное прерывание беременности препаратом Мифегин (Мифепристон). Конечно, медикаментозные методы прерывания беременности дороже стоят, но в данной ситуации экономия на здоровье вряд ли уместна.

После оперативного вмешательства по поводу внематочной беременности очень важна реабилитация, направленная на подготовку к следующей беременности. Обычно она проходит под контролем врача гинеколога или гинеколога – эндокринолога, в несколько этапов.

Исходя из факторов риска, приводящих к эктопической беременности, можно составить список правил, которые стоит соблюдать для её предупреждения:

  1. первостепенно, при подготовке к зачатию ребёнка необходимо выполнить полное обследование, обязательно включающее в себя трансвагинальное УЗИ, в целях выявления патологий со стороны мочеполовой системы, а также уточнения анатомо-физиологических особенностей (двурогая матка);
  2. избегать сомнительных половых связей, чтобы не допустить развитие инфекции, использовать средства барьерной контрацепции;
  3. необходимо своевременно и правильно проводить лечение воспалительных заболеваний половых органов, наблюдаться у врача-гинеколога и не заниматься самолечением;
  4. в случае необходимости проведения прерывания беременности отдавать выбор наименее травматичным методикам, выполнять все назначения врача в послеоперационный период;
  5. снизить количество стрессовых факторов, по возможности отказаться от работы в ночное время суток, соблюдать режим труда и отдыха;
  6. отказаться от табакокурения.
ПОДРОБНОСТИ:   Анализы гинекология лейкоциты 30 40

При соблюдении этих несложных правил прогноз у заболевания благоприятный.

Симптомы беременности внематочной

Появляются выделения из влагалища, сначала розовые, затем темно-красные,
коричневые. Возможны кровотечения или мажущие выделения непосредственно после
полового акта.

Женщину беспокоит головокружение, тошнота, плохое самочувствие. Наблюдается
задержка менструации, тест на беременность в большинстве случаев положительный,
в некоторых случаях вторую полоску видно слабо, она бледно-розового цвета (при
внематочной беременности уровень ХГЧ ниже, чем при нормальной имплантации
плодного яйца).

Если внематочную беременность не обнаружить на ранних сроках, возможен разрыв
маточной трубы и внутреннее кровотечение. При этом состояние пациентки резко
ухудшается, падает артериальное давление, учащается пульс, возможно обморочное
состояние. В этом случае требуется незамедлительная медицинская помощь.

Классическая триада симптомов внематочной беременности: задержка очередной менструации, влагалищное кровотечение, боль в низу живота. Существует несколько вариантов клинической картины:

  • — острый разрыв маточной трубы;
  • — вероятная эктопическая беременность при наличии клинических признаков;
  • — возможная эктопическая беременность.

Каждый из вариантов рассмотрен ниже.

Острый разрыв маточной трубы

Самые распространенные симптомы разрыва маточной трубы: внутрибрюшное кровотечение с сильной болью внизу живота и головокружением. Женщина может жаловаться на боль в плече на стороне разрыва, вызванную раздражением диафрагмального нерва в связи с затеканием крови в верхний отдел живота.

Могут возникать признаки гемодинамической нестабильности, включающие тахикардию, потоотделение, гипотензию и потерю сознания. Живот растянут и очень болезнен при пальпации. Симптомы мышечной защиты и раздражения брюшины положительны.

Такой вариант развития событий требует экстренной операции. Часто в других обследованиях нет необходимости, но при УЗИ обнаруживают отсутствие плодного яйца в матке, значительное количество жидкости в дугласовом пространстве.

Очень важно своевременно установить венозные катетеры большого диаметра и начать инфузионную терапию на восстановление объема жидкости. Переливание — существенная часть лечения, но оно не должно задерживать хирургическое вмешательство (обычно лапаротомию, но при стабильной гемодинамике — лапароскопию).

Вероятная внематочная беременность

При поступлении женщины с болью внизу живота и влагалищным кровотечением или кровомазанием с аменореей или без нее необходимо быстро уточнить наличие беременности. Дифференциальную диагностику проводят с угрожающим абортом и внематочной беременностью.

Тогда у пациентки будут и другие клинические симптомы: болезненность живота и придатков при пальпации, а также боль при смещении матки. Диагноз эктопической беременности подтверждают отсутствием плода в матке при УЗИ и достаточно высокой концентрацией ХГЧ для визуализации нормальной маточной беременности.

Во время УЗИ обнаруживают свободную жидкость в дугласе. В редких случаях при эктопической беременности в придатках определяют симптом двойного кольца, но часто визуализируют кисту желтого тела. Органосохраняющие операции с сохранением маточной трубы рекомендуют женщинам, желающим сохранить фертильность.

Возможная внематочная беременность

Возможная эктопическая беременность — самый частый вариант клинической картины. Ее симптомы настолько слабые и неспецифичные, что для подтверждения диагноза требуется несколько посещений врача.

В большинстве случаев возникает боль в нижних частях живота, хотя она может быть не очень сильной. Около 75-90% женщин указывают на аменорею или нарушения предшествующего менструального цикла. Патологическое влагалищное кровотечение случается больше чем у половины пациенток, причем его выраженность варьирует от кровомазания до нормальной менструации.

Оно возникает в результате аномально низкой продукции ХГЧ эктопической тканью трофобласта. Дифференциальная диагностика внематочной беременности с ранним угрожающим или спонтанным абортом может быть затруднена.

Температура, как правило, не повышается, а пальпируемое образование придатков при влагалищном обследовании обнаруживают менее чем в половине случаев. Часто оно расположено в придатках на другой стороне и представлено желтым телом яичника.

Матка мягкая, нормального размера или немного увеличена. При УЗИ в ее полости определяют утолщение эндометрия — реакцию Ариас-Стелла, представленную гистологическими изменениями эпителия при стимуляции ХГЧ.

В дугласовом пространстве в результате незначительного кровотечения в живот может присутствовать небольшое количество жидкости. Непосредственная визуализация эктопической беременности возможна редко.

Дифференциальная диагностика

Симптомы многих гинекологических и негинекологических заболеваний подобны таковым при внематочной беременности.

Дифдиагностика внематочной беременности

Гинекологические заболевания

  • Угрожающий или неполный аборт.
  • Разрыв кисты.
  • Острое воспаление тазовых органов.
  • Перекрут придатков.
  • Дегенерирующая лейомиома (особенно при беременности)

Негинекологические заболевания

  • Задержка менструации;
  • Кровянистые выделения из половых путей, мажущего, как бы «ржавого” цвета;
  • Тянущие боли внизу живота, возможны боли на стороне локализации плодного яйца;
  • Отсутствие аппетита, тошнота, рвота, нагрубание молочных желез.

В случае прервавшейся трубной беременности присоединяются признаки внутрибрюшного кровотечения:

  • слабость,
  • потеря сознания,
  • снижение артериального давления,
  • частый слабый пульс,
  • резкий болевой синдром (характерно внезапное начало боли, которая может отдавать в задний проход, поясницу, ноги; обычно через некоторое время (несколько часов) после болевого приступа у 50-80% пациенток из половых путей отмечается кровотечение или скудные темные, иногда коричневыекровянистые выделения).

Эти признаки внематочной беременности обусловлены тем, что большое количество крови попадает в брюшную полость.

Определение внематочной беременности на ранних стадиях затруднено. Как видите, признаки внематочной беременности не типичны, и поэтому, женщины попадают к врачу уже тогда, когда возникают какие-либо осложнения.

Как показано в описании клинической картины прервавшейся трубной беременности, клиника этого состояния похожа на клинику апоплексии яичника, и проявляется картиной «острого живота». Больные с такими симптомами доставляются в больницу каретой скорой помощи, при этом самым главным фактором является фактор времени.

Если определение внематочной беременности будет осуществлено своевременно, то в экстренном порядке будет выполнена операция. На сегодняшний день определение внематочной беременности может занять около 40 минут.

Современная ультразвуковая аппаратура способна быстро и точно определить уровень «гормона беременности» – прогестерона. Итак, чем быстрее женщина будет подана в операционную, чем быстрее будет произведена лапароскопия, тем раньше будет поставлен диагноз, остановлено кровотечение и повысятся шансы сохранить маточную трубу.

Чтобы избежать потенциальных осложнений, обращайтесь к врачу сразу же, как у вас появились подозрения на беременность.

Техника операции при брюшной беременности

Наиболее часто внематочная беременность локализуется в маточной трубе.Операция сальпингэктомии при трубной беременности в незапущенных случаях обычно несложная и заключается в иссечении маточной трубы.

При только что нарушенной внематочной, в том числе и трубной, беременности и наличии признаков внутрибрюшного кровотечения больную необходимо оперировать в порядке неотложной помощи, следует лишь катетером выпустить мочу, произвести самые необходимые анализы, определить группу крови и ее резус-принадлежность.

Для выполнения операции делают лапаротомию по Пфанненштилю. Но если есть основания предполагать, что операция будет технически сложной, например при нагноившейся или внутрибрюшинной беременности, следует вскрывать брюшную полость срединным разрезом, создавая лучший доступ к органам брюшной полости. Операционную рану расширяют ранорасширителем.

Введя в прямокишечно-маточное углубление руку, обычно без особых затруднений отыскивают беременную трубу и выводят ее в рану (рисунок а: 1 – сальник; 2 – яичник; 3 – связка, подвешивающая яичник; 4 – место разрушения стенки маточной трубы ворсинками хориона).

На рог матки накладывают один, а иногда и два узловатых кетгутовых шва (рисунок г).При ампулярной трубной беременности, особенно в стадии трубного аборта, можно и нужно осторожно и тщательно удалить плодное яйцо, кровоточащие сосуды перевязать тонким кетгутом, а трубу оставить для сохранения детородной функции.

Некоторые хирурги удаляют плодное яйцо из маточной трубы через разрез в ее стенке; целость трубы в этих случаях восстанавливают узловатыми кетгутовыми швами или с помощью аппарата для сосудистого шва.

При этом восстановить целость трубы не представляет трудности. Главное, чтобы перед наложением швов не было кровотечения в полость трубы. Если оно все-таки есть, необходимо провести тщательный гемостаз с помощью тонких коротких круглых игл и тончайшего кетгута № 0 или № 00.

Первый ряд узловатых швов накладывают через все слои, прокалывая их не более чем в 2 мм от краев раны, которые должны быть обязательно вывернуты наружу. Второй ряд серо-серозных швов, которым тщательно закрывают всю линию соединения краев раны, может быть непрерывным (рисунок е).

Перед зашиванием операционной раны из брюшной полости удаляют салфетки, которыми ограждали кишечник, и сгустки крови. Жидкую кровь удобнее и быстрее удалять электроотсосом, а если его нет, следует опустить ножной конец операционного стола, чтобы кровь стекла в прямокишечно-маточное углубление, и вычерпать ее ложкой или выбрать марлевыми салфетками.

Если брюшная полость инфицирована (нагноившаяся внематочная беременность), в прямокишечно-маточное углубление вводят трубчатый дренаж, который выводят через операционную рану или через отверстие в задней части свода влагалища;

Основными моментами операции при только что нарушенной трубной беременности после вскрытия брюшной полости являются следующие:разведение краев операционной раны ранорасширителем;выведение маточной трубы с имплантированным в ней плодным яйцом в операционную рану;

иссечение маточной трубы после пережатия ее брыжейки зажимом Кохера, замена зажима лигатурой и наложение узловатого кетгутового шва на рог матки;перитонизация;удаление из брюшной полости свернувшейся и жидкой крови;ревизия органов малого таза;зашивание операционной раны.

Основными этапами операции при яичниковой беременности являются следующие:разведение краев операционной раны ранорасширителем;выведение яичника с имплантированным в нем плодным яйцом в операционную рану;

Перитонизацию производят непрерывным кетгутовым швом, которым круглую связку матки соответствующей стороны подшивают к заднему листку широкой связки и краю матки так, чтобы полностью закрыть раневые поверхности.

Если имеются специальные показания для удаления яичника, то следует хорошо оттянуть рудиментарный рог в противоположную сторону, чтобы натянулась связка, подвешивающая яичник. При этом мочеточник обычно остается на задней стенке таза и наложение зажима Кохера на связку не представляет опасности. Зажим заменяют лигатурой и культю перитонизируют с помощью круглой связки матки.

Основными моментами операции при беременности в рудиментарном роге матки после вскрытия брюшной полости являются следующие:

  • разведение краев операционной раны ранорасширителем;
  • выведение рудиментарного рога матки вместе с маточной трубой в операционную рану;
  • иссечение рудиментарного рога матки вместе с маточной трубой после пережатия зажимом Кохера, замена зажима лигатурой и наложение узловатого кетгутового шва на матку;
  • перитонизация;
  • удаление из брюшной полости свернувшейся и жидкой крови;
  • ревизия органов малого таза;
  • зашивание операционной раны.

После удаления плода производят тампонаду плодовместилища и рану оставляют частично открытой. Со временем плацента постепенно отделяется самопроизвольно, при этом очень часто происходит нагноение. Однако все-таки в большинстве случаев плодное яйцо удается удалить полностью.

Если лигирование кровоточащих сосудов плацентарной площадки возможно лишь частично (крупные сосуды должны быть обязательно перевязаны!), последнюю следует тщательно и плотно затампонировать. После ослизнения тампона, на 2-3-й день, можно удалить бинт, заполняющий марлевый мешок, а затем, на 3-4-й или даже на 5-6-й день, и сам мешок.

Основными этапами операции при брюшной беременности являются следующие:

  • нахождение места имплантации плодного яйца;
  • выделение его из сращений с сальником, кишками и другими органами, а также се стенками таза;
  • удаление плодного яйца и гемостаз в тканях плацентарной площадки, а при невозможности удаления плаценты — тугая тампонада по Микуличу;
  • туалет брюшной полости;
  • зашивание операционной раны наглухо или частично, если оставлен тампон.
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Beauty-Krasota.ru